2023年，全市醫(yī)療保障工作的總體要求是：深入貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要論述，全面落實國家、省和南通市醫(yī)保工作會議決策部署，堅持穩(wěn)中求進(jìn)總基調(diào)，完整、準(zhǔn)確、全面貫徹新發(fā)展理念，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，全面落實關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，聚焦惠民利民便民，積極整合資源、優(yōu)化服務(wù)，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，進(jìn)一步提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
一、深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神。今年是深入貫徹黨的二十大精神的開局之年，必須把學(xué)習(xí)貫徹落實黨的二十大精神作為當(dāng)前和今后一個時期首要政治任務(wù)，做到全面學(xué)習(xí)、全面把握、全面落實。對標(biāo)對表黨的二十大對醫(yī)保工作重大決策部署，加快健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，積極促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，切實增強醫(yī)保制度均衡性和可及性，采取更多惠民生、暖民心舉措，著力解決好群眾急難愁盼問題，持續(xù)增進(jìn)民生福祉，提高人民生活品質(zhì)。
二、全面宣傳貫徹《江蘇省醫(yī)療保障條例》。扎實開展“江蘇醫(yī)保條例宣貫?zāi)辍被顒樱瑥娀稐l例》的學(xué)習(xí)宣傳、貫徹執(zhí)行，組織醫(yī)保系統(tǒng)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)和知識競賽，實現(xiàn)培訓(xùn)全員覆蓋。準(zhǔn)確吃透《條例》精神，全面開展“八走進(jìn)”活動，以問答式、舉例式加大案例宣傳，讓廣大參保人員“聽得進(jìn)”“融得進(jìn)”。
三、健全完善醫(yī)保制度體系。推進(jìn)制度政策規(guī)范統(tǒng)一，落實醫(yī)保待遇清單制度，穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。落實南通市關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案，持續(xù)做好重點人群的醫(yī)保幫扶，用足、用好參保資助政策，進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧返貧。持續(xù)推進(jìn)“江蘇醫(yī)惠保1號”投保工作，促進(jìn)商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保相銜接，不斷擴(kuò)大投保覆蓋面。支持人口政策優(yōu)化，完善生育保險制度。深化長期照護(hù)保險工作，規(guī)范服務(wù)行為，充分運用信息化、智能化技術(shù)手段加強照護(hù)監(jiān)管，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升。
四、推進(jìn)全民參保優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)。深入推進(jìn)全民參保計劃，進(jìn)一步鞏固擴(kuò)大參保覆蓋面，細(xì)化工作措施、建立擴(kuò)面臺賬，建立月度通報制度，跟蹤掌握擴(kuò)面進(jìn)展。開展戶籍人口參保擴(kuò)面排查專項行動，重點針對學(xué)齡前兒童、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等開展參保擴(kuò)面工作，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在98.8%以上。不斷優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，提升職工醫(yī)保參保占比，切實加強參保數(shù)據(jù)對賬，做到日清月結(jié)，確保參保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、資金到賬及時，待遇享受正常。
五、持續(xù)推動醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。全力推進(jìn)DRG付費方式改革，逐步向有條件的一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，DRG付費病種數(shù)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種數(shù)90%，DRG付費醫(yī)保基金支出占區(qū)域內(nèi)住院醫(yī)保基金支出不低于70%。探索開展精神類疾病按床日付費、門診按人頭付費等支付方式，不斷提升基金使用效率。
六、深化藥品耗材集中帶量采購。聚焦“管行為”“管價格”“建機(jī)制”“優(yōu)服務(wù)”,重抓陽光采購機(jī)制落地和監(jiān)管。夯實采購行為監(jiān)管基礎(chǔ)，推進(jìn)結(jié)算專用賬戶監(jiān)管，落實藥品耗材專項預(yù)算和專項評價，協(xié)同加強異常情況監(jiān)測和處置。加強對藥品耗材 掛網(wǎng)價格的監(jiān)測預(yù)警，開展競價掛網(wǎng)。指導(dǎo)支持定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購使用中選或性價比高的藥品，引導(dǎo)藥品價格回歸合理水平，努力減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。
七、穩(wěn)步落實醫(yī)療服務(wù)價格改革。落實省、市醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整工作實施辦法，強化醫(yī)療服務(wù)價值導(dǎo)向。全面執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格目錄清單，加強自立項目收費違規(guī)行為治理、口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費和耗材價格專項治理。開展醫(yī)療服務(wù)價格政策執(zhí)行情況及有關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析工作，及時收集公立醫(yī)院臨床專家意見建議，主動上報情況分析材料，為動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格提供參考依據(jù)。
八、大力促進(jìn)基金監(jiān)管安全規(guī)范。始終將維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，聚焦“三降低三提升”目標(biāo)，堅持強監(jiān)管、出重拳，扎實開展各項監(jiān)管專項行動，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。健全基金長效監(jiān)管機(jī)制，通過完善監(jiān)管體系，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全覆蓋的醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，強化技術(shù)手段，提升監(jiān)管效能，堵住制度的漏洞。貫徹執(zhí)行《江蘇省醫(yī)療保障條例》，落實醫(yī)保基金審核檢查辦法，加大行政處罰力度，完善行政執(zhí)法處罰流程，促進(jìn)行政處罰規(guī)范化。
九、提升醫(yī)保基金精細(xì)化管理水平。貫徹落實2022版 國家藥品目錄，執(zhí)行省國談藥“雙通道”管理及單獨支付藥品名錄，壓實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按需采購使用國談藥主體責(zé)任。落實省中藥飲片、特殊醫(yī)用耗材和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑“三個目錄”，強化剛性約束，規(guī)范醫(yī)保支付管理。完善《定點單位綜合考核管理辦法》《定點單位誠信信用等級管理辦法》，強化醫(yī)保定點準(zhǔn)入、運行服務(wù)、日常監(jiān)督等管理。做好國談藥“雙通道”管理和“單獨支付”藥品動態(tài)調(diào)整維護(hù)工作。制定《海安市醫(yī)保基金使用管理實施辦法》，依法依規(guī)加強基金管理，做好基金預(yù)算執(zhí)行追蹤，規(guī)范基金支出，不斷增強預(yù)算的準(zhǔn)確性、計劃性和決算的規(guī)范性。完善“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵約束相關(guān)實施辦法。全面規(guī)范清算流程，切實強化醫(yī)保基金運行監(jiān)測分析，提升整體管理水平和風(fēng)險防范能力。
十、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保便民服務(wù)體系。以更高質(zhì)量、更嚴(yán)要求推動醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)，鞏固建設(shè)成效。全年創(chuàng)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級示范點2家，村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)站點建設(shè)實現(xiàn)全覆蓋，持續(xù)提升基層公共服務(wù)體系運行效能。完善“綜合柜員制”經(jīng)辦服務(wù)流程，構(gòu)建“一門引導(dǎo)、一窗受理、一站服務(wù)、一次辦結(jié)”的集成服務(wù)新格局，實現(xiàn)所有窗口無差別受理，同標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)。加快“醫(yī)保便民藥店”建設(shè)，將更多的“國談藥”“集采藥”投放到便民藥店。積極推進(jìn)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)，加強規(guī)范引導(dǎo)，擴(kuò)大醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站的服務(wù)功能。積極推廣網(wǎng)上辦、微信辦等幫辦代辦業(yè)務(wù)，打造醫(yī)保“行走的窗口”，為參保群眾提供更加精準(zhǔn)、高效、有溫度的醫(yī)療保障服務(wù)。
十一、不斷強化信息化支撐能力。充分認(rèn)識醫(yī)保信息化工作的重要性，根據(jù)上級統(tǒng)一部署，優(yōu)化完善醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，落地應(yīng)用醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)、價格招采管理系統(tǒng)、DRG支付方式管理系統(tǒng)、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)等。建立醫(yī)保信息編碼實時動態(tài)維護(hù)機(jī)制，持續(xù)做好數(shù)據(jù)治理工作。強化醫(yī)保大數(shù)據(jù)運用，通過數(shù)據(jù)對比、數(shù)據(jù)共享，體現(xiàn)信息化支撐。認(rèn)真落實網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)管理責(zé)任，制定完善醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)安全工作管理方案并組織實施，確保醫(yī)保服務(wù)平穩(wěn)、安全、高效開展。
十二、積極服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展大局。堅持政府主導(dǎo)，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革聯(lián)動，加快提升縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。探索縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。多措施并行支持中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，支持中醫(yī)診療技術(shù)的傳承創(chuàng)新，鼓勵符合條件的中藥制劑產(chǎn)品掛網(wǎng)。設(shè)立重大項目醫(yī)保服務(wù)專窗，明確專人為落戶企業(yè)提供上門服務(wù)，助力優(yōu)化營商環(huán)境。
十三、全面加強黨的建設(shè)。堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，扎實開展主題教育，堅決擁護(hù)“兩個確立”，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護(hù)”。以“四敢”精神引領(lǐng)作風(fēng)建設(shè)，深入一線體驗醫(yī)保公共服務(wù)，聚焦服務(wù)高效便捷，推動辦事流程再優(yōu)化。把握意識形態(tài)工作主動權(quán)，壓緊壓實全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，緊盯“四風(fēng)”糾治，持續(xù)正風(fēng)肅紀(jì)。深入推進(jìn)“醫(yī)”心向黨、“保”障為民黨建項目建設(shè)，堅持黨建與業(yè)務(wù)一體謀劃、一體推進(jìn)、一體落實，推深做實黨建帶群建，切實抓好退休干部作用發(fā)揮、服務(wù)管理等工作。扎實開展醫(yī)保青年“青心向黨”活動，完善干部培養(yǎng)機(jī)制，加快推動青年干部成長，著力建設(shè)忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊伍。