2021年是第十四個五年規劃的開局之年，全市醫療保障工作以習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九屆五中全會精神為指導，緊緊圍繞市委十三屆九次、十次全會決策部署及《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確的各項重點改革任務，立足?；?、惠民生、解民憂的總基調，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系；健全重大疾病醫療保險和救助制度；持續推進各項改革，嚴格控費降費，落實異地就醫門診直接結算，強化醫保基金監管，穩步推進長期照護保險制度，加大醫保政策法規宣傳力度，不斷彰顯醫療保障事業發展高質量，確保以優異的醫療保障改革發展成績慶祝建黨100周年。
一、加強醫保系統行風建設
1.堅持以黨的政治建設為統領。始終把政治建設擺在首位，推動黨員干部持之以恒學懂弄通習近平新時代中國特色社會主義思想，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。全面貫徹落實習近平總書記重要指示批示特別是對江蘇、南通工作和醫療保障的相關重要指示批示精神，著力通過優質、便捷、高效的醫療保障服務，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
2.強化擔當作為的責任意識。落實全面從嚴治黨責任，增強政治自覺和行動自覺，黨員干部要做好表率、樹好標桿。要建立重實干重實績的用人導向，為想干事、能干事、干成事的干部搭建平臺。著力開展多層次的學習培訓和教育交流，不斷提升醫保系統人員綜合素質，有計劃地組織系統人員開展專題業務培訓，精心組織干部學習交流，加大醫療保障人才梯隊建設。
3.健全黨風廉政建設責任體系。堅持把紀律和規矩挺在前面，用好監督執紀“四種形態”，規范權力運行。全面將黨風廉政和作風效能建設融入到醫療保障事業高質量發展各項工作中，將黨風廉政建設與醫療保障業務同部署、同檢查、同考核。要結合醫療保障工作的實際，認真落實黨風廉政建設責任制，及時制訂和完善相關責任清單。
二、深化醫保制度體系改革
4.強化基本醫療保險市級統籌績效。嚴格執行基本醫療保險基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險南通市級統籌制度。增強績效意識，堅持治理創新、提質增效。加強醫療保障基金預算績效管理，完善醫保基金預算編制方法。建立基金預算與經濟社會發展水平相適應的編制方法。加強基金運行分析，探索醫療保險運行的內在規律特點。
5.有序組織藥品、醫用耗材集中招采。堅決執行國家、省關于藥品、醫用耗材集中帶量采購的重大決策部署，充分發揮醫?；稹皯鹇再徺I者”的作用。公立醫療機構藥品采購簽約率、公立醫療機構藥品約定采購量完成率、聯盟內醫療機構醫用耗材約定采購量完成率100%；公立醫療機構藥品（醫用耗材）網上采購率95%及以上。通過集中帶量采購，逐漸擠出藥品、耗材價格水分，改善用藥結構，降低醫療機構藥占比，為醫療服務項目價格調整騰出空間。壓實醫療機構責任，確保采購使用數量；及時做好藥品、耗材醫保資金預付工作，按不低于合同采購金額的30%提前預付給醫療機構。監督醫療機構的中選藥品采購、使用和回款情況，通過江蘇省藥品（醫用耗材）陽光采購和綜合監管平臺及時發現并處理執行中存在的問題。堅持醫保支付標準與采購價協同，引導醫療機構和患者形成合理的用藥習慣，有效促進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”。
6.動態調整醫療服務項目價格。繼續深化醫療服務價格改革。緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，堅持調放結合、協同配套、統籌兼顧、穩步推進原則，建立健全醫療服務價格分類管理、公立醫院新型補償、政府定價動態調整、公立醫院資源配置價格調控及醫療服務價格監督等機制。改革醫療服務價格管理服務方式，對放開的醫療服務項目價格制定給予行政指導，建立醫療服務價格調整與集中采購價格、醫保支付政策相聯動的動態調整機制；督查全面取消醫用耗材加成情況，改革公立醫院補償機制；分類調整體現醫護人員勞務技術的部分項目價格，逐步理順醫療服務比價關系，規范醫療服務收費行為。
7.持續深化醫保支付方式改革。發揮醫?；鸶軛U作用，優化總額控制下以按病種付費為主，按人頭付費等為補充的多元化復合醫保支付方式。協同推動縣域醫共體建設，完善利益調控機制，引導群眾有序就醫，激發醫療機構主動規范行為、控制醫療成本的內生動力。根據南通市統一部署，著力推進DRG醫保支付方式改革試點。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行“總額預付、超支分擔、結余留用”的管理模式，防范化解醫保基金運行風險。
三、扎實推進民生實事工程
8.不斷提高參保覆蓋面，精準救助特殊群體。健全參保擴面聯動工作機制和數據比對機制，做好參保擴面和登記服務工作，努力實現應保盡保。在實現醫療救助與南通市“五統一”,即統一救助范圍、統一救助標準、統一經辦管理、統一定點管理和統一信息系統的基礎上，逐步實現包括救助基金統收統支在內的“六統一”的市級統籌醫療救助制度體系，強化制度公平，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障，最大限度減輕困難群眾醫療費用負擔。綜合考慮救助對象的醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫療衛生服務；加強醫療救助與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、慈善救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接，形成制度合力，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。助力鄉村振興，落實關于實施建立解決相對貧困長效機制“331”工程的意見，構建因病致貧返貧預警動態監測和精準幫扶工作機制，著力解決因病支出型及自付費用遠超個人負擔等問題。通過針對性排查篩選，醫保與扶貧、民政等部門的數據信息進行比對，使符合條件的困難群眾及時得到醫療救助保障，嚴格落實救助對象住院費用的“雙控”管理。
9.全面優化長期照護保險制度。加大宣傳力度，擴大政策知曉度，享受長期照護保險待遇達4000人。建立長期照護保險定點服務機構誠信服務等級管理檔案，充分發揮服務機構自我管理的主動性和積極性,引導定點照護機構恪守誠信、規范服務，促進照護服務水平的提高，合理、規范使用照護保險基金，構建照護保險誠信規范服務體系。
四、建立健全基金監管機制
10.持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。堅持打擊欺詐騙保工作全覆蓋常態化，構建現場檢查與非現場檢查、自查與抽查、定期檢查與不定期檢查、人工檢查與智能監控相結合、相補充、全覆蓋的檢查模式，實現定點醫藥機構現場檢查面達到100%。建立健全各相關部門相互配合、協同監管的工作協調機制。推動形成多部門聯動的監管合力，按照“雙隨機、一公開”原則，加大檢查頻率，從嚴、從重、從快查處一批屢查屢犯的定點醫藥機構。
11.健全基金監管長效機制。始終將維護基金安全作為首要任務，織密扎牢基金監管的制度籠子。完善規范醫保監管稽核流程，提升監管效率。加強對醫保定點醫師管理和考核，建立健全醫保信用管理機制。建立內控審計工作小組，推進內控管理常態化。完善舉報獎勵查處機制，建立投訴舉報查處管理規范流程，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方參予醫?；鸨O管。
12.不斷創新基金監管方式。推進醫保標準化、智能化和信息化建設，構建立體化、多維度醫保監管體系，提升智能監管系統使用效率，推動監管稽核系統移動端的應用。將事前預防、事中糾錯、事后處理和線上監控、線下稽查多層次結合，遏制基金不合理增長趨勢；充分挖掘利用醫保支付數據，增強分析力量，有效打擊欺詐騙保行為和不合理醫療費用。開展多輪專項稽查行動，配合交叉檢查，高頻、高壓監管醫?；鹗褂弥羞`規、違法的行為，保障醫保基金安全運行。建立健全醫療保障社會監督和激勵機制，開展參保人員及醫療救助對象滿意度調查、引入第三方評估、聘請社會監督員、加強定點醫藥機構行業自律等方式，鼓勵社會各方參與醫療保障監督，維護醫療保障相關主體合法權益。
五、提升經辦綜合服務能力
13.持續強化醫療保障政務服務。以“群眾便捷”為目標，積極推進部分服務事項延伸到區鎮（街道）、村居，著力打造醫保經辦服務事項“15分鐘服務圈”。以群眾需求為導向，繼續推進“一件事”改革，將特殊病備案、特藥待遇認定等經辦服務事項下放到就醫人員流量大、醫保政策急需的醫療機構，有效解決參保人員醫院、經辦機構兩頭跑的問題；加大政策法規宣傳力度，強化醫療保障意識，提高社會對醫療保障的知曉率、滿意度；創新主辦失能失智與殘疾類別等級評定并不斷優化流程，讓更多的失能失智對象享受到醫保政務服務能力提升帶來的便利。
14.提高醫療保障經辦服務能力。夯實醫?；A工作，推進標準化和信息化建設，提升經辦服務水平，做好異地就醫直接結算。優化定點機構結算服務流程，試點推行定點機構網上結算。拓展醫療保障移動服務，推行“南通醫?！薄敖K醫保云”“國家醫保服務平臺”等手機APP使用，提供線上線下融合、服務銜接有序，規范安全高效、充分開放共享的“互聯網+醫?！狈?。不斷提升窗口服務人員綜合素質，堅持優質服務、展示文明形象。
15.健全優化經辦服務流程。進一步梳理現有工作流程，按照簡政便民要求，讓信息多跑路，群眾少跑腿，進一步優化醫療保險經辦服務工作流程，全面提升辦事效率和服務質量。進一步優化異地就醫辦理流程，提高“不見面”備案比重；優化醫保服務窗口報銷服務流程，一次性告知，一次性結算，縮短結算時間；優化定點機構受理、審核流程，建立淘汰退出機制；優化定點機構結算服務流程，嚴格執行藥品、耗材集中招采預付制度。