2025年是“十四五”規劃的收官之年，也是將全面深化改革推向縱深的關鍵之年。我們將圍繞市委市政府總體部署，深入推進醫療保障重點領域和關鍵環節改革，千方百計確保醫保基金安全穩定運行，重點抓好五項工作：
一、強化基金運行，在管好用好上下功夫。醫療保障關乎人民群眾健康福祉，是實現人民群眾病有所醫的重要一環。全市醫保戰線要突出強化體系建設，持續完善醫保制度，切實維護基金安全。持續推動“一人一檔”數據庫管理，精準鎖定斷保、停保人員信息，及時核查驗證，做好參保動員引導。加強與公安、人社、教體、衛健、民政、稅務等部門協同，常態化開展數據比對，精準鎖定未參保人員，有效提高參保擴面成效。充分利用“圈站點”陣地優勢，有效發揮傳統和新媒體作用，講好醫保故事。積極鼓勵靈活就業人員、外來務工人員和來海讀書學生參加我市醫療保險，不斷提升參保覆蓋率，全力做大醫保“蛋糕”。完善基本醫保三重保障制度，穩妥推進職工醫保退休人員個賬改革。落實全省統一的職工大病保險制度，健全醫療救助對象信息共享機制。擴大生育保險覆蓋面，提高生育醫療費用保障力度。強化總額預算、優化總額管理，科學合理確定總額預算分配方案，提高醫療機構總額預算指標，確保基金支出與籌資能力相匹配。健全“大數據+預警”機制，對醫療機構費用增速、住院率等指標實時監控，對異常增長及時提醒，引導醫療機構主動控成本、提效率。全面落實“支付、發放”雙人雙崗審核制度，做到日清月結，每季度組織“回頭看”，重點核查零星報銷、大額支出等高風險業務，對發現的問題清單掛牌督辦，實現支付風險全鏈條防控。
二、強化基金監管，在守牢底線上見實效。打擊欺詐騙保、保障基金安全、維護群眾權益，是醫保部門的一項政治任務。全市醫保戰線要以紅線意識堅決維護基金安全，守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”。按照“月告知、季公布、年通報”工作機制，向定點醫藥機構“亮醫保基金家底”、評兩定機構績效，促進共享共治。持續深入推進定點醫療機構床位治理，會同衛健部門規范床位配置，加強床位開放情況監管，嚴肅查處超編開放等違規行為。充分發揮基金監管部門聯席會議制度作用，開展多部門“協同監管”實踐，逐步形成聯合執法、聯合查處、聯合懲治綜合效應。組建2個各10人以上檢查組，發揮專家作用，開展專項檢查。每月檢查醫療機構不少于6家，每季度檢查定點藥店不少于80家，全年實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。對欺詐騙保、違規收費、串換藥品等問題重拳出擊，始終保持基金監管高壓態勢。加強數據穿透式監管，充分發揮“大數據智能監管”作用，圍繞分解住院、高套病種、冒名購藥等重點問題，開展數據比對分析，針對性開展基金核查工作。推進藥品追溯碼全場景應用，確保所有定點醫藥機構銷售的藥品均被納入追溯碼采集范圍，加大下發疑點數據核查力度，對“回流藥品”“串換藥品”等違法行為實現精準發現、精準打擊。鞏固近年來各類專項治理行動成果，持續對重點領域、重點機構增加檢查頻次、增強查處力度。重點圍繞醫保基金使用異常、群眾舉報線索、欺詐騙保特別是誘導參保人欺詐騙保行為進行嚴厲打擊和懲處。壓實定點醫藥機構使用醫保基金的主體責任，加強培訓和引導，把握好“自查從寬、被查從嚴”的窗口期。落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，將醫保基金監管延伸到“人”，實行“駕照式記分”，提高醫保基金監管工作的精準性和震懾力。
三、強化服務提優，在改善民生上辦實事。提升醫保服務能力，是推進醫保高質量發展的關鍵環節。全市醫保戰線要以新的理念，聚焦醫保管理服務“最后一米”。持續完善醫保經辦管理服務體系，推進圈站點常態化運行，以精細化的管理讓群眾獲得便捷化的服務。聚焦個人和企業全生命周期，推進6項“高效辦成一件事”落地，嚴格落實全省統一的經辦政務服務事項清單和辦事指南，確保辦理流程不走樣、辦理時限不超期、辦理環節不缺失，提升經辦服務統一性、可及性和時效性。按照全省部署，對照下發的《2025年全市內控風險點文件匯編》，開展常態化自查自糾，結合第三方審計發現的問題，建立負面清單，全面整改規范，健全經辦內控制度。發揮醫保定點協議的管理效能，嚴把定點準入“入口關”，新修訂的醫保協議將醫保政策宣傳、基金監管、藥品價格治理、信息系統建設等管理要求融入協議條款，要強化先期培訓和考試，切實把服務質量好、管理水平高、雙向協同優的醫藥機構納入定點管理。暢通“出口關”，對定點機構實行動態管理，對經營活動不正常、嚴重履約不到位、重大問題不規范等情形，及時解除醫保服務協議，促使定點醫藥機構珍惜定點資質，切實服務好廣大參保群眾。系統開展新版協議培訓指導，確保定點機構準確理解、把握、執行定點協議，壓實定點機構協議管理剛性約束。
四、強化產業賦能，在助力發展上顯擔當。醫保部門是重要的民生部門，在工作中也要增強經濟思維，發揮賦能成效。全市醫保戰線要深化對醫保職能的認識，更加積極主動賦能經濟社會高質量發展，努力展現更大作為、彰顯更強擔當。全面落實預付金制度，發揮“預付金”“賦能金”作用，規范撥付流程，提高資金使用效率，充分緩解定點醫藥機構醫療費用墊支壓力。加強醫保支持中醫傳承創新，繼續推動療效突出、優勢明顯的中藥制劑納入目錄。強化醫保支付引領，鼓勵支持中醫優勢病種按療效價值點數付費管理，不斷提升中醫療法和中西醫結合醫療服務質量。助力優勢藥品耗材市場拓展，為生物醫藥產業發展注入更多動力。全面暢通醫藥企業溝通渠道，形成“醫保+產業”培育服務機制，做到“隨叫隨到”“服務周到”“說到做到”。定期開展“企業點單、醫保接單”精準培訓，強化“保姆式”跟蹤服務，不斷增強企業發展活力。發揮醫療保障研究會作用，圍繞醫養結合發展方向，多走訪、多調研、多聽取各方意見和建議，有力支持醫保事業發展。依托機器人產業園，推動智能康養產業發展。深入研究長護險輔具產業發展路徑，支持鑫緣集團等龍頭企業，在輔具智能化生產領域開辟新的“賽道”。
五、強化作風建設，在干事創業上樹形象。好作風是戰斗力，也是推動力，更是凝聚力。全市醫保戰線要持續不斷轉作風、優環境，鼓足干勁、奮發進取，推動醫保高質量發展邁出新步伐。當前，正處于全面深化改革的攻堅期、經濟轉型升級的關鍵期、縮小發展差距的窗口期，前進中的壓力大、挑戰多。要深刻認識到，醫保工作昂揚向上之勢來之不易，絕不能有半點驕傲自滿，也絕不能有絲毫徘徊觀望，稍有松懈就將功虧一簣。必須更加清醒、更加充分、更加深刻地認清加強作風建設的重要性、緊迫性和艱巨性，始終保持對事業的熱忱、對理想的篤定，發揚求真務實的作風，以更嚴要求、更高標準、更大力度來改進作風，干出成效。醫保改革沒有現成模式可循，沒有成功經驗可搬。長護險產業發展、定點資源配置規劃、定點藥店和民營醫院價格管理等一系列新挑戰，都需要敢于探索、勇于實踐。筑牢意識形態防線，完善風險排查、風險研判、輿情處置等制度機制，守好意識形態陣地。抓實抓好建章立制，切實增強制度執行力，不留“暗門”、不開“天窗”，既用制度管權管事管人，又用制度保護好黨員干部。要堅決抵制“不求有功但求無過”，始終保持干事創業的使命感和緊迫感，持續提升群眾醫保獲得感、幸福感和安全感。