各區管委會，各鎮人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
2020年是全面建成小康社會的收官之年，全市醫療保障工作要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面落實黨中央、國務院和省、南通市重大決策部署，深入貫徹海安市委十三屆七次、八次全委會精神，堅持黨的領導，堅持以人民為中心的發展思想，緊扣全面建成小康社會目標任務，健全和完善統籌城鄉民生保障制度，不斷推進醫保領域治理體系和治理能力現代化，全面推進醫療保障各項改革工作，有效促進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”，努力解決醫療保障領域主要矛盾，為人民群眾提供更加公平可及、合理優質、高效便捷的醫療保障，確保我市醫療保障事業走上高質量發展軌道。
一、健全完善醫保制度體系
1.建立穩定可持續的籌資機制。建立籌資水平與經濟發展和居民收入相適應的動態調整機制，建立健全穩定可持續的職工、居民基本醫保籌資機制。在繼續適度提高財政補助標準的同時，逐步建立城鄉居民醫保個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態籌資機制，城鄉居民醫保財政補助和個人繳費比例逐步降至2：1左右。市稅務、醫保、人社、教育等部門及各區鎮相關單位應加強協作，加大宣傳力度，確保全市各區鎮醫保基金征繳率穩步上升。
2.實施基本醫療保險市級統籌。實行基本醫療保險基本政策、待遇標準、基金管理、經辦管理、定點管理、信息系統“六統一”的基本醫療保險南通市級統籌制度。城鄉居民醫保籌資標準2020年繳費標準定為1200元（個人繳納加財政補償）。原人均繳費標準與1200元差額乘以參保居民總數的總差額，市財政按照每年20%的比例分5年，即從2020年至2024年逐年補繳至市級居民醫保基金賬戶。
3.積極推進兩項保險合并實施。落實南通《市政府辦公室關于生育保險和職工基本醫療保險合并實施的實施意見》（通政辦發〔2019〕86號）文件要求，2020年1月1日起實現基本醫療保險和生育保險兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。有效整合兩項保險基金及管理資源，在保障參保人員待遇不降低的同時，進一步強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。加強形勢研判，增強風險防范意識和制度保障能力。
4.發揮醫療救助托底保障作用。根據國家、省關于醫療保障扶貧三年行動方案（2018-2020年）等醫療救助扶貧政策，加大醫療救助托底保障力度，完善重特大疾病醫療救助政策，對家庭自付醫療費用負擔較重的，進一步加大救助力度。市醫保、民政、財政、衛健等各有關部門及各區鎮應積極配合，在保證對收入型困難群體救助的同時，集中力量精準幫扶支出型重點困難群體，為因病支出型貧困家庭提供醫療救助，確保民生特別是困難群眾基本生活得到有效保障和改善。發揮政府作用保基本，注重普惠性、基礎性、兜底性，做好關鍵時點、困難人群的基本生活保障。
5.推動實施長期照護保險制度。積極應對我市人口老齡化，促進“醫養融合”新型養老模式的發展，解決長期失能(失智）人員護理和日常照料難題。各相關部門要根據《海安市長期照護保險實施辦法（試行）》（海政發〔2019〕54號）規定，按照南通市“六統一”要求，在籌資、評定、支付、服務、監管、考核等方面完善各項管理制度，努力將為民辦實事項目辦實、做好。拓展長期照護保險制度深層次功能，發揮社會效益最大化，力爭長期照護保險制度在南通有特色、在全省有影響。
二、深化醫保領域各項改革
6.持續深化醫保支付方式改革。發揮醫保基金杠桿作用，優化總額控制下以按病種付費為主，按人頭付費等為補充的多元化復合醫保支付方式。協同推動縣域醫共體建設，完善利益調控機制，引導群眾有序就醫，激發醫療機構主動規范行為、控制醫療成本的內生動力。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行“總額預付、超支分擔、結余留用”的管理模式，防范化解醫保基金運行風險。市醫保部門會同衛生健康、財政部門及醫共體牽頭醫院，以上一年度醫保基金收支決算結果為基礎，綜合考慮經濟增長水平、下一年度收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素，探索通過談判方式，確定下一年度醫共體內醫保基金額度指標，并與之簽訂協議。
7.配合推進藥品招采制度改革。全面落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍（以下簡稱“試點擴圍”）工作任務，按照國家組織、聯盟采購、平臺操作的總體思路，在國家統一組織、統一部署、統一政策的框架下，穩步推進全市試點擴圍工作，堅決執行國家組織藥品集中采購結果。積極組織全市有關醫療機構完成藥品報量確認、合同簽訂、網上采購、資金結算、藥品使用及統計報表等各項工作。鼓勵使用集中采購中選的藥品，將中選藥品使用情況納入醫療機構和醫務人員績效考核、醫保協議管理。市醫保、醫療、醫藥主管部門要各司其職，協調聯動，確保試點擴圍工作順利實施。
8.落實醫用耗材取消加成政策。貫徹落實省醫療保障局、省衛生健康委員會、省財政廳關于取消公立醫療機構醫用耗材加成政策，全面取消公立醫療衛生機構可單獨收費醫用耗材的差率和差額加成政策，銷售價格按實際采購價格執行，不得在實際采購價格之外，接受經營者給予的價格折扣或其他形式的折扣。醫療機構取消醫用耗材加成減少的合理收入，將通過調整醫療服務價格、財政適當補助等途徑補償。
9.鞏固高值醫用耗材治理成效。進一步完善高值醫用耗材集中采購制度。根據上級部署和本地實際，推動落實全市公立醫療機構組團集中采購、醫保支付、采購配送、臨床應用等配套制度規定，鼓勵非公立醫療機構參加聯盟采購。配合做好構建醫用耗材陽光采購評審專家庫的相關工作，及時做好省和南通市要求的采購數量統計匯總申報等基礎性工作，確保省和南通市集中帶量采購指標如期完成。根據全省統一部署，推動上線運行醫用耗材（藥品）陽光采購監管平臺，組織參加省聯盟醫療機構上網采購；推動全市各醫療機構用好平臺，規范應用，加強指導，全面實現醫療機構上線采購、主管部門實時監管、紀委監委動態監督。
10.逐步深化醫療服務價格改革。緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，堅持調放結合、協同配套、統籌兼顧、穩步推進原則，建立健全醫療服務價格分類管理、公立醫院新型補償、政府定價動態調整、公立醫院資源配置價格調控及醫療服務價格監督等機制，積極穩妥推進醫療服務價格改革，確保醫療機構良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加。推進醫療服務價格分類管理，逐步理順醫療服務比價關系，改革醫療服務價格項目管理。
三、持續強化醫保基金監管
11.建立基金監管長效機制。組織學習、宣傳即將出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》。構建現場檢查與非現場檢查、自查與抽查、定期檢查與不定期檢查、人工檢查與智能監控相結合、相補充、全覆蓋的檢查模式，實現定點醫藥機構現場檢查面達到100%。建立健全各相關部門相互配合、協同監管的工作協調機制。推動形成多部門聯動的監管合力，按照“雙隨機、一公開”原則，加大檢查頻率，從嚴、從重、從快查處一批屢查屢犯的定點醫藥機構。
12.完善舉報獎勵查處機制。持續開展打擊欺詐騙保工作，鞏固基金監管工作成果，保障基金安全，提高基金使用效率。建立投訴舉報查處管理機制，暢通舉報投訴渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作機制。強化隱私保護，保障舉報人信息安全。嚴格落實舉報獎勵制度，及時兌現獎勵資金，促進群眾和社會各方參加醫保基金監管。
13.不斷創新基金監管方式。推進醫保標準化、智能化和信息化建設，構建立體化、多維度醫保監管體系，更新改造智能監管系統。將事前預防、事中糾錯、事后處理和線上監控、線下稽查多層次結合，遏制基金不合理增長趨勢；充分利用、挖掘醫保支付數據，增強分析力量，有效打擊欺詐行為和不合理醫療費用。開展多輪專項稽查行動，配合交叉檢查，高頻、高壓監管醫保基金使用中違規、違法的行為，保障醫保基金安全運行。建立健全醫療保障社會監督和激勵機制，開展參保人員及醫療救助對象滿意度調查、引入第三方評估、聘請社會監督員、加強定點醫藥機構行業自律等方式，鼓勵社會各方參與醫療保障監督，維護醫療保障相關主體合法權益。
14.嚴格定點機構協議管理。完善全市基本醫療保險、長期照護保險定點機構管理方法，根據全省統一規范，細化協議管理的具體政策，制訂符合我市實際的定點機構協議管理文本。堅持公開、透明、競爭、擇優的原則，建立健全定點機構準入、退出機制，實現嚴格的動態管理。按照“放管服”要求，進一步簡化審批和簽訂協議程序，加大對協議執行的監管力度，更好發揮協議管理對醫療行為的規范和約束作用。
四、提升經辦綜合服務能力
15.建立多層網格經辦服務組織。建立全市統一的醫療保障經辦機構，并延伸至各區鎮、街道辦事處基層末梢, 完善經辦管理體制。各區鎮設立醫保服務工作站，在便民服務中心開設醫保服務窗口，暢通參保人員咨詢渠道，及時搜集社情民意。明確至少一名專職人員，隸屬于社會事業服務管理部門，配合市醫保部門開展醫保基金籌集、政策宣傳、人員信息變更、醫療救助政策實施等工作。有效整合全市資源，實行“網格化”便民服務醫保經辦管理服務模式。
16.提高醫療保障經辦服務能力。夯實醫保基礎工作，推進標準化和信息化建設，提升經辦服務水平，做好異地就醫直接結算，提升醫保法制化水平。優化定點機構結算服務流程，試點推行定點機構網上結算。放大“南通醫保APP”使用功能，拓展醫療保障移動服務，提供線上線下融合、服務銜接有序，規范安全高效、充分開放共享的“互聯網+醫保”服務。不斷提升窗口服務人員綜合素質，堅持優質服務、展示文明形象。
17.系統梳理優化經辦服務流程。進一步梳理現有工作流程，按照簡政便民要求，讓信息多跑路，群眾少跑腿，進一步優化醫療保險經辦服務工作流程，全面提升辦事效率和服務質量。進一步優化異地就醫辦理流程，提高“不見面”備案比重；優化醫保服務窗口報銷服務流程，一次性告知，一次性結算，縮短結算時間；優化定點機構受理、審核流程，建立淘汰退出機制；優化定點機構結算服務流程，嚴格執行藥品、耗材集中招采預付制度。
18.不斷提高醫保基金運行質量。按照市級統籌要求，強化本級醫保基金預決算管理。落實居民醫保財政補助、基金監管等責任，確保基金平穩運行。根據“以收定支、收支平衡”的原則，定時測算、監測、分析本級使用情況，及時提出合理化可操作的政策調整建議，確保我市參保人員待遇不降低，進一步提高醫保基金運行質量。
19.破解群眾堵點難點需求問題。一是信息系統互聯互通，實現數據共享。特別是對建檔立卡、資助參保、實施醫療救助人員，市醫保、民政、總工會、扶貧辦等部門之間要溝通協調，打通信息壁壘，做好信息系統對接，實現數據共享，做到“底數清、措施實、效果顯”。二是強化需求導向，實行供給側改革。參保人員之所望，醫保服務之所向。要以查找群眾辦事堵點問題為切入點，打破固有的思維定式，梳理破解辦事堵點問題要常態化。三是加快醫保公共服務標準化建設，規范服務行為。通過提供標準化服務，提升服務效能，人人享受公平、高效的醫保服務。四是創新工作，推進“互聯網+醫保服務”。建設更高水平的醫保網上服務大廳、醫保微信公眾號服務等辦事平臺。
五、加強醫保系統行風建設
20.堅持以黨的政治建設為統領。堅持思想引領，提高政治站位，把加強行風建設當作踐行習近平總書記以人民為中心發展思想、深化“放管服”改革的重要舉措，深刻領會加強醫療保障系統行風建設的重要意義，緊扣“不忘初心、牢記使命”主題教育，持續推進行風建設。著力解決社會反映強烈的醫療保障系統行風問題，通過提供優質、便捷、高效的醫療保障服務不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感
21.完善黨風廉政建設責任體系。始終把黨風廉政建設和反腐敗工作擺在重要議事日程，融入到醫療保障事業高質量發展各項工作中。要結合醫療保障工作的實際，認真落實黨風廉政建設責任制，及時制訂和完善本單位黨組“兩個責任”清單，確保“兩個責任”清單明確的各項任務落到實處。將黨風廉政建設與醫療保障業務同部署、同檢查、同考核。
22.激發干部隊伍擔當作為熱情。樹立重實干重實績的用人導向，為想干事、能干事、干成事的干部搭建平臺。提供多層次的學習培訓、教育交流機會，不斷提升醫保系統人員綜合素質，有計劃地組織系統人員開導業務專題培訓，精心組織干部學習交流，抓好人才梯隊建設。加強專業學習、政策研究、規律分析，培養專業思維和專業素養，更新業務知識，跟上時代節拍，不斷激發干部隊伍奉獻作為的熱情。