2022年，全市醫(yī)療保障工作的思路是：以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅(jiān)決落實(shí)習(xí)近平總書記對醫(yī)療保障工作的一系列重要指示批示精神以及國家、省、南通市醫(yī)療保障工作會議決策部署，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，奮力扛起“爭當(dāng)表率、爭做示范、走在前列”的光榮使命，全面織密織牢我市醫(yī)療保障網(wǎng)，深化醫(yī)保制度改革，健全多層次醫(yī)療保障體系，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，讓人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感、安全感和幸福感更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù)，為全力打造健康海安貢獻(xiàn)醫(yī)保力量，以實(shí)際行動迎接黨的二十大勝利召開。
一、堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)
（一）持續(xù)加強(qiáng)黨的政治建設(shè)。始終把政治建設(shè)擺在首位，堅(jiān)持不懈推進(jìn)黨的政治建設(shè)，堅(jiān)定不移做好新形勢下意識形態(tài)工作，深刻認(rèn)識醫(yī)療保障事業(yè)的初心和使命，自覺提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力和政治執(zhí)行力，做到旗幟鮮明講政治。將醫(yī)療保障工作置于共同富裕的大局之中，以實(shí)際行動推動全市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，不斷增進(jìn)醫(yī)保民生福祉，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定。
（二）始終堅(jiān)持全面從嚴(yán)治黨。落實(shí)全面從嚴(yán)治黨“兩個(gè)責(zé)任”，堅(jiān)持把紀(jì)律和規(guī)矩挺在前面，用好監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”，規(guī)范權(quán)力運(yùn)行。統(tǒng)籌推進(jìn)“機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)提升年”活動和行政執(zhí)法機(jī)關(guān)“厚植為民情懷、提高執(zhí)法水平”主題教育，全面將黨建深度融入到醫(yī)療保障工作中，做到與醫(yī)療保障業(yè)務(wù)同部署、同檢查、同考核。嚴(yán)格執(zhí)行新形勢下黨內(nèi)政治生活的若干準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定及省委、市委有關(guān)規(guī)定，積極營造風(fēng)清氣正的良好政治生態(tài)。
（三）扎實(shí)抓好干部隊(duì)伍建設(shè)。以提升政治能力為核心，加強(qiáng)對干部的思想淬煉、政治歷練、實(shí)踐鍛煉、專業(yè)訓(xùn)練，注重在一線、在急難險(xiǎn)重任務(wù)中選拔干部，為推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供人才支持。建立重實(shí)干重實(shí)績的用人導(dǎo)向，為想干事、能干事、干成事的干部搭建平臺，加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控，強(qiáng)化權(quán)力運(yùn)行監(jiān)督，增強(qiáng)紀(jì)律約束力和制度執(zhí)行力，打造一支忠誠、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)醫(yī)保干部隊(duì)伍。
二、建立健全多層次醫(yī)療保障體系
（四）鞏固推進(jìn)全民參保。積極推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)工作，推動依法參保、規(guī)范統(tǒng)一參保管理。建立參保擴(kuò)面聯(lián)動工作機(jī)制和數(shù)據(jù)比對機(jī)制，協(xié)同人社、稅務(wù)等部門在推進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面同時(shí)動員參加醫(yī)保，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，確保參保率穩(wěn)定在98.8%以上。在穩(wěn)步擴(kuò)大職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率的基礎(chǔ)上，鼓勵靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)人員等人群參加職工醫(yī)保，精準(zhǔn)救助特殊群體參保等。
（五）穩(wěn)步提升參保質(zhì)量。重點(diǎn)強(qiáng)化職工醫(yī)保法定參保約束力，通過壓實(shí)用人單位法定義務(wù)，規(guī)范用人單位參加職工醫(yī)保，保障就業(yè)人員合法權(quán)益。改善參保繳費(fèi)政策，優(yōu)化繳費(fèi)服務(wù)，鼓勵引導(dǎo)法定勞動年齡段已參加本市居民醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)換參加職工醫(yī)保，暢通轉(zhuǎn)保路徑，將本地戶籍、持有本地居住證以及港澳臺居民居住證的靈活就業(yè)人員納入職工醫(yī)保參保范圍，不斷優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，確保職工醫(yī)保參保占比位居南通各縣（市、區(qū)）第一。
（六）持續(xù)完善待遇保障。堅(jiān)持和完善基本醫(yī)保制度，按照“保基本、可持續(xù)”的原則，盡力而為、量力而行，實(shí)施職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平，全年職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例穩(wěn)定在85%和70%以上。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶改革，持續(xù)抓好“兩病”門診用藥保障政策落地。
（七）全面優(yōu)化照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)。積極宣傳我市長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，吸引年輕、專業(yè)的護(hù)理人員加入照護(hù)服務(wù)隊(duì)伍。規(guī)范服務(wù)行為，加強(qiáng)照護(hù)服務(wù)人員的職業(yè)技能和綜合素質(zhì)培訓(xùn)，定期組織開展技能比武競賽等活動，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升。加強(qiáng)照護(hù)服務(wù)人員管理，年底服務(wù)人員持證上崗率達(dá)90%。完善照護(hù)評定與殘疾聯(lián)合評定“一件事”改革，提高評定效率，方便困難群眾。
（八）加快發(fā)展商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。持續(xù)指導(dǎo)推進(jìn)“江蘇醫(yī)惠保1號”“醫(yī)保南通保”的投保、理賠及服務(wù)工作，加大線上購買、一站式理賠或線上快賠等支持力度。
三、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革
（九）常態(tài)化組織藥品醫(yī)用耗材招采。通過組織全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，不斷完善以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，全面推進(jìn)陽光采購政策落地，二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、高值醫(yī)用耗材采購率分別達(dá)70%和60%及以上。推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展，引導(dǎo)藥品價(jià)格回歸合理水平，努力減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓招采制度釋放更多紅利，更好保障人民群眾病有所醫(yī)。
（十）強(qiáng)化醫(yī)保三個(gè)目錄管理。嚴(yán)格執(zhí)行2021版國家藥品目錄、省醫(yī)院制劑、中藥飲品醫(yī)保支付目錄，省診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，以及省耗材目錄。建立“國談藥”進(jìn)醫(yī)院調(diào)度通報(bào)機(jī)制，健全國談藥“雙通道”管理機(jī)制，對接省國談藥“雙通道”管理信息系統(tǒng)和處方流轉(zhuǎn)平臺，推進(jìn)國談藥落地使用。
（十一）穩(wěn)步落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策。落實(shí)省、南通市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整工作實(shí)施辦法，開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策執(zhí)行情況及有關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析工作，及時(shí)收集公立醫(yī)院臨床專家意見、建議，主動上報(bào)情況分析材料，為動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格提供參考依據(jù)。
（十二）全力推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革。按照上級統(tǒng)一部署要求，組織先期5家公立醫(yī)院按序時(shí)完成歷史數(shù)據(jù)采集等工作，積極組織本市醫(yī)院專家申報(bào)DRG付費(fèi)改革專家組，加強(qiáng)改革專題培訓(xùn)，保證支付方式改革順利推進(jìn)。到2022年末，實(shí)現(xiàn)DRG實(shí)際付費(fèi)覆蓋二級以上綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例100%，實(shí)現(xiàn)住院按照DRG支付的統(tǒng)籌基金費(fèi)用占住院統(tǒng)籌基金總費(fèi)用的比例達(dá)60%。
（十三）健全完善多元復(fù)合支付方式。完善實(shí)施“總額控制+點(diǎn)數(shù)法”制度，激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動力，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，主動保證質(zhì)量、控制成本。探索開展精神類疾病按床日付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)等支付方式，不斷提升基金使用效率。
四、健全完善基金監(jiān)管長效機(jī)制
（十四）持續(xù)打擊欺詐騙保行為。始終將維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。扎實(shí)推進(jìn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查覆蓋率及辦結(jié)率100%，運(yùn)用視頻監(jiān)控、智能監(jiān)控、交叉檢查、專項(xiàng)檢查、突擊檢查等方式，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，從嚴(yán)從快處理，對涉及的違規(guī)人員，嚴(yán)格按照《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師積分管理辦法》處理，加大違規(guī)行為曝光處罰力度。
（十五）健全基金監(jiān)管長效機(jī)制。持續(xù)加大《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣傳貫徹力度，探索基金監(jiān)管行政執(zhí)法體系建設(shè)。完善基金監(jiān)管機(jī)制建設(shè)，加快推進(jìn)基金監(jiān)管工作法治化、專業(yè)化、規(guī)范化。建立健全內(nèi)控審計(jì)工作機(jī)制，推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防控處理常態(tài)化。加大“雙隨機(jī)、一公開”檢查力度，雙隨機(jī)平臺抽取機(jī)構(gòu)檢查率100%。健全各相關(guān)部門聯(lián)合檢查、協(xié)同監(jiān)管的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，推動形成多部門聯(lián)動的監(jiān)管合力。完善舉報(bào)獎勵查處機(jī)制，建立投訴舉報(bào)查處管理規(guī)范流程，及時(shí)兌現(xiàn)獎勵資金。
（十六）不斷創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化建設(shè)，提升智能監(jiān)管系統(tǒng)使用效率，推動監(jiān)管稽核系統(tǒng)移動端的應(yīng)用。加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，對異常數(shù)據(jù)及時(shí)研判、監(jiān)控，為日常管理監(jiān)督提供線索；建立醫(yī)保信用管理機(jī)制，推動信用積分與指標(biāo)下達(dá)、年終結(jié)算等數(shù)據(jù)掛鉤，加大違規(guī)處理力度，防范欺詐騙保行為發(fā)生。建立健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督和激勵機(jī)制，引入第三方評估、聘請社會監(jiān)督員、引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)行業(yè)自律等方式，鼓勵社會各方參與醫(yī)療保障監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)保基金安全。
五、全面優(yōu)化醫(yī)保便民服務(wù)體系
（十七）健全醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加快推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)“一張網(wǎng)”，健全區(qū)鎮(zhèn)（街道、辦事處）、村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，全面推開“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，年底前實(shí)現(xiàn)所有區(qū)鎮(zhèn)（街道、辦事處）全覆蓋。協(xié)調(diào)推進(jìn)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)，加強(qiáng)規(guī)范引導(dǎo)，所有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)保服務(wù)站。
（十八）規(guī)范公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。推行醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“一張清單”管理，落實(shí)服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡“四最”要求，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”；全面推行15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)“一碼通辦”。
（十九）優(yōu)化公共服務(wù)內(nèi)容。醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)線上線下“一站式”辦理，政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率85%。全面落實(shí)醫(yī)保窗口“綜合柜員制”，實(shí)現(xiàn)服務(wù)前臺統(tǒng)一受理、后臺流轉(zhuǎn)辦理，推進(jìn)基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，門診費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。優(yōu)化提升異地就醫(yī)服務(wù)水平，結(jié)算質(zhì)效進(jìn)一步提升，異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算率達(dá)80%以上。
（二十）提升服務(wù)便捷化水平。提供全流程、全渠道、扁平化、智能化的醫(yī)保公共服務(wù)模式，推行參保信息變更登記等高頻服務(wù)事項(xiàng)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”和“視頻辦”；做好推廣“南通醫(yī)保”和“江蘇醫(yī)保云”“網(wǎng)上辦事大廳”等平臺應(yīng)用，全面接入全市定點(diǎn)醫(yī)院和藥店，實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)與醫(yī)保APP互聯(lián)互通；不斷完善熱線功能，推進(jìn)與12345（12393）熱線深度融合，全面建成統(tǒng)一、精準(zhǔn)、高效、便捷的醫(yī)保熱線服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保熱線服務(wù)“接得快、分得準(zhǔn)、答得好、辦得實(shí)”。
六、全力保障服務(wù)重點(diǎn)中心工作
（二十一）全力做好疫情防控工作。堅(jiān)決貫徹落實(shí)國家醫(yī)保局“兩個(gè)確保”要求，積極發(fā)揮醫(yī)保職能，毫不松懈抓好常態(tài)化疫情防控，根據(jù)疫苗接種進(jìn)度需求和用款計(jì)劃保障疫苗采購經(jīng)費(fèi)，確保不因資金問題影響疫苗采購，繼續(xù)實(shí)行新冠病毒疫苗接種全民免費(fèi)，積極支持疫情防控。
（二十二）全力助推鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。一是完善醫(yī)療救助制度，通過與鄉(xiāng)村振興、民政、退役軍人、財(cái)政等部門密切配合，建立救助對象準(zhǔn)確識別機(jī)制，科學(xué)確定救助范圍，重點(diǎn)醫(yī)療救助對象政策范圍內(nèi)救助比例達(dá)70%以上。二是加大因病支出型貧困家庭醫(yī)療救助力度，確定最低救助標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整救助覆蓋面，防止部分家庭因病致貧、因病返貧，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧致富奔小康成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，充分發(fā)揮醫(yī)療保障兜底民生的功能。
（二十三）全力推進(jìn)健康海安建設(shè)。積極推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)，繼續(xù)鼓勵龍頭醫(yī)院發(fā)展，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療改革聯(lián)動，加快提升縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，多措施并行支持中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，支持中醫(yī)診療技術(shù)的傳承創(chuàng)新，鼓勵將符合條件的中藥制劑納入醫(yī)保支付，落實(shí)二孩、三孩醫(yī)保基金關(guān)懷政策，促進(jìn)提高人口生育率。
七、持續(xù)提升綜合保障服務(wù)能力
（二十四）推進(jìn)醫(yī)保法治建設(shè)。強(qiáng)化“十四五”醫(yī)保規(guī)劃引領(lǐng)，制定年度推進(jìn)目標(biāo)、任務(wù)清單和事業(yè)發(fā)展計(jì)劃。嚴(yán)格貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療保障法律法規(guī)，加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提升依法行政能力。強(qiáng)化規(guī)范性文件制定、合法性審查、公平競爭審查等機(jī)制的落實(shí)，確保醫(yī)保重大行政決策履行公眾參與、專家論證、風(fēng)險(xiǎn)評估、合法性審查等法定程序。
（二十五）強(qiáng)化醫(yī)保宣傳引導(dǎo)。加大政策法規(guī)宣傳力度，強(qiáng)化醫(yī)療保障意識，提高社會對醫(yī)療保障的知曉率、滿意度，及時(shí)總結(jié)評估醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)典型案例和先進(jìn)做法，積極在主流媒體展示醫(yī)保工作成效，打造醫(yī)保服務(wù)品牌。密切關(guān)注醫(yī)保民生熱點(diǎn)，通過“公眾號”“朋友圈”“公眾開放日”等活動，主動回應(yīng)社會關(guān)切問題，宣傳醫(yī)保惠民政策。
（二十六）加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)決算管理。全面落實(shí)《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實(shí)施意見》，嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，公開透明編制醫(yī)療保障基金總額預(yù)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理控制率達(dá)100%。做好預(yù)算執(zhí)行追蹤，規(guī)范基金支出。加強(qiáng)醫(yī)保與衛(wèi)健、財(cái)政等部門的密切溝通，實(shí)時(shí)掌握基金運(yùn)行動態(tài)，規(guī)范基金管理。不斷增強(qiáng)預(yù)算的準(zhǔn)確性、計(jì)劃性和決算的規(guī)范性。