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局各科室、下屬事業單位，各區鎮、街道（辦事處）醫保服務機構：

現將《2024年全市醫療保障工作要點》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

海安市醫療保障局

2024年4月23日

2024年全市醫療保障工作要點

2024年，全市醫療保障工作的總體要求是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實習近平總書記關于江蘇工作重要講話重要指示精神和對醫療保障工作重要指示批示精神，認真落實全國、全省和南通市醫保工作會議部署要求，堅持穩中求進工作總基調，緊緊圍繞醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，以推進醫療保障事業高質量發展為目標，以“十四五”醫保規劃明確的重點目標任務為牽引，持續完善醫保制度、全面深化醫保改革、不斷提升精細管理服務、扎實推進數據提質賦能，奮力推動海安醫保高質量發展走在前列。

一、深入推進全民參保計劃。持續鞏固提升擴面質效，發揮15分鐘醫保服務圈、村（社區）醫保服務點、醫院醫保服務站作用，常態化開展參保擴面宣傳。開展戶籍人口、流動人口、新生兒、靈活就業群體、新業態從業人群等參保擴面排查，以及暫停參保人員篩查，挖掘擴面增長點，確保參保率穩定在98.8%以上。持續強化與教體、公安、人社、民政等部門聯動，進一步壓實區鎮街道責任，分片分類建立我市醫保擴面資源庫，實現未參保人員“一人一檔”，為精準參保、靶向發力打下基礎。加大城鄉居民醫保財政補助力度，積極做好參保輿論引導，借助微信公眾平臺、新聞媒體等營造全民參保良好氛圍。

二、健全完善多層次醫保體系。落實改革要求，按照上級統一部署，完善職工大病保險制度，優化生育保障政策。落實門診特殊病待遇保障政策，穩妥推進職工醫保門診共濟保障改革，加強門診統籌政策跟蹤評估。持續做好各類困難群體幫扶，進一步健全完善防范化解因病返貧致貧風險長效機制，精準落實重特大疾病醫療保險和救助制度。積極推進“江蘇醫惠保1號”投保擴面工作，規范投保程序，暢通理賠渠道，推動投保率保持南通領先位次。繼續爭取社會資本對部分特殊、困難群體投保予以資助，讓惠民產品更好惠及我市參保群眾。持續深化長護險制度，加快長護險集中展示中心建設，完善受理申請、組織評定、申領輔具等一站式功能，加強服務全流程管理監督，推進長護險服務稽查工作。

三、全面深化醫保支付方式改革。推動省DRG功能模塊落地應用，指導醫療機構規范、完整、準確、及時上傳數據，推動按月結算、強化數據分析。完善核心要素管理與調整機制，完善DRG付費中特例單議、醫療新技術應用、中醫優勢病種等政策，優化醫療資源配置，有效體現醫療服務技術含量。協調推進多元復合支付方式，協同推進緊密型醫共體，鼓勵醫共體單位實行總額“打包”付費，針對精神類、康復類疾病的臨床診療特點推行按床日付費，保障參保人員基本醫療需求，提高醫保基金使用效能。

四、扎實推進藥品耗材招采改革。抓好招采政策宣貫，全面推進集采成果落地，有序落實各批次接續采購。以提升醫療機構網采率為出發點和落腳點，落實結余留用政策，調動定點醫療機構優先采購集采藥品和醫用耗材積極性。跟蹤監測正在執行的各批次集采藥品和醫用耗材采購進度，落實平臺產品供應問題核實上報制度，督促定點醫療機構及時采購使用簽約藥品和醫用耗材，引導藥品價格回歸合理水平，努力減輕群眾用藥負擔。

五、穩步落實醫療服務價格改革。落實省、市醫療服務項目價格動態調整工作實施辦法，開展醫療服務項目價格政策執行情況及相關醫療機構數據分析工作，繼續開展口腔種植醫療服務專項治理，跟蹤監督口腔種植醫院（包括診所）醫療服務價格水平和行為規范等，確保專項治理取得顯著成效。重點監測醫療服務項目管理和價格變化情況，強化數據采集、分析和監測結果的應用，根據收集到的重點藥品價格信息數據進行對比分析，對銷售價格加成率較高的定點機構及時提醒約談，實現醫療服務價格全方位監測監管。

六、大力促進基金常態化監管。組織開展基金監管年度宣傳月系列活動。持續健全完善醫療保障基金監管工作聯席會議制度，常態化發揮成員單位作用，健全部門信息共享、互認、違規共處等聯動監管機制，強化行刑銜接、行紀銜接，全面提升協同監管效能和聯合辦案能力。聚焦重點專項打擊，做實醫保基金使用常態化監管，綜合運用行政處罰和協議處理手段，持續開展各類專項行動，堅決守住基金不出現系統性風險的底線。加強經辦機構的內部管理與監督，全面排查梳理關鍵崗位風險點和薄弱環節，實施清單管理，完善閉環機制，跟進健全經辦業務操作規范，提升經辦機構內控管理水平。密切關注新政策出臺和新技術應用后的基金運行情況，在DRG支付方式改革全面推開的背景下，密切關注與之伴生的高套病組、低標入院、分解住院、推諉病人等新問題、新挑戰，應用技術賦能基金監管。

七、扎實提升基金精細化管理水平。合理編制基金預算，加強基金總額管理，優化集體協商與協商談判機制。強化導向作用，加強基金運行的跟蹤分析，深化基金運行季度、年度、中長期分析和專項分析報告制度。科學設置基金管理考核指標，落實激勵約束措施，發揮好績效管理作用。落實新總額預算管理辦法，將管理辦法具體運用到與定點醫藥機構的談判之中，進一步提升總量指標下達的科學性、規范性和透明度。建立基金安全運行預警機制，加強醫保基金運行分析，對超基金預算總額、基金使用效率低的醫療機構及時約談。執行全省統一的醫保藥品、醫療服務項目和醫用耗材三個目錄。修訂完善定點醫藥機構定點服務協議文本，加強對醫療機構和零售藥店定點準入、運行服務、動態調整、日常監督等管理。

八、全面加強醫保信息化標準化建設。充分發揮全省統一醫保信息平臺作用，推進14個業務子系統和相關功能模塊落地應用。引入人工智能識別OCR技術，實現零星報銷全流程電子化，整體提升醫保零星報銷工作的高效化、規范化。全面推廣醫保就醫“刷臉支付”，拓寬醫保碼場景應用，方便群眾就醫購藥。加強醫保信息安全常態化防護，規范開展醫保數據治理，健全制度機制，強化安全運維，嚴密守護醫保網絡和數據安全。

九、持續優化醫保公共服務。全力辦好民生實事項目，推動醫保公共服務向村居延伸，加強基層業務指導，常態化開展醫保政策業務宣傳培訓，做好公共服務“圈、站、點”的長效管理，推動醫保經辦服務的規范化。全面落實醫保經辦政務服務事項清單，優化醫保領域營商環境，深入推進“一件事”改革。廣泛開展崗位練兵比武，組織公共服務比武練兵和照護服務技能競賽，不斷提升醫保服務水平。

十、持續推進醫保法治建設。貫徹落實《江蘇省醫療保障條例》《江蘇省行政程序條例》，嚴格執行行政執法公示，執法全過程記錄，重大執法決定法制審核等制度，加強醫保法律法規的學習宣傳，切實推進知法守法、依法行政。充分運用法治思維做好信訪工作，強化依法化解矛盾，做好源頭防范，及時回應民聲、暢通醫保服務熱線等聯系服務群眾渠道，科學做好輿情處置，確保各類矛盾化解在萌芽狀態。

十一、大力支持醫藥產業和銀發經濟發展。充分發揮醫保在推動醫藥服務供給側改革方面的杠桿作用，全面落實醫保服務經濟社會發展“雙十條”舉措，著力拓展助力醫藥企業發展的廣度和精度，健全服務清單，加強成效跟蹤和“回頭看”，積極助力醫藥產業做大做強。探索通過集聚照護、輔具、康養、保險、金融等行業資源，促進照護相關產業協作，逐步帶動照護產業集群發展。鼓勵有條件的民營醫療機構、衛生院、社區衛生服務機構等開展康復、護理以及醫養結合服務，推動醫療床位和養老床位互為轉化，為失能失智、慢性病、高齡、殘疾等人群提供照護服務。

十二、全面加強黨的建設。深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，認真落實“第一議題”制度，嚴格落實意識形態工作責任。持續鞏固主題教育成果，常態化開展調查研究，走好新時代群眾路線。開展黨紀學習教育，壓緊壓實全面從嚴治黨主體責任和監督責任，持續深化糾治“四風”，重點糾治形式主義。持續深化“機關作風建設提升年”、“營商環境提升年”活動，堅持問題導向，以更嚴的標準，更大的力度推動刀刃向內，自我革命。加強干部隊伍建設，注重青年人才培養，嚴格管理監督，鼓勵擔當作為，努力打造一支“政治強、業務精、作風硬、形象好”的新時代醫保干部隊伍。