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各區(qū)管委會(huì)，各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，市政府各部門(mén)、各直屬單位：

《海安市“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

海安市人民政府辦公室

2022年6月5日

海安市“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，全面推進(jìn)我市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》《南通市“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《海安市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》等要求，編制本規(guī)劃。

一、規(guī)劃背景

（一）發(fā)展基礎(chǔ)

“十三五”時(shí)期，海安市在醫(yī)療保障領(lǐng)域進(jìn)行了一系列改革實(shí)踐探索，認(rèn)真貫徹國(guó)家、省和南通市重要決策部署，緊緊圍繞工作中心，堅(jiān)持民生為本，全面完成了“十三五”規(guī)劃確定的醫(yī)療保障各項(xiàng)任務(wù)。建立、完善醫(yī)療保障體系，合理提高住院醫(yī)保報(bào)銷比例，逐步縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)保水平差距；健全社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作機(jī)制，不斷完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，提高大病醫(yī)保待遇水平；醫(yī)保支付方式改革逐步推進(jìn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并，實(shí)現(xiàn)南通市級(jí)統(tǒng)籌；積極推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作；全力鞏固醫(yī)保精準(zhǔn)脫貧攻堅(jiān)成果；初步完成公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革；著力推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)；建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度；醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平不斷提升，發(fā)揮醫(yī)保防控重大疫情“兩個(gè)確保”作用。“十三五”時(shí)期全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展為保障和改善民生、維護(hù)改革發(fā)展穩(wěn)定大局做出了重要貢獻(xiàn)，同時(shí)為“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障制度改革奠定了良好基礎(chǔ)。

建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。整合統(tǒng)一醫(yī)療保障政策制定、待遇保障、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等內(nèi)容。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，出臺(tái)《海安縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》并按時(shí)貫徹實(shí)施。

進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。調(diào)整職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，完成與南通市職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策接軌工作。《海安縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》《海安縣職工基本醫(yī)療自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)暫行辦法》《關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶用于參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》等先后出臺(tái)并實(shí)施。

穩(wěn)步提高參保人的醫(yī)療保障待遇水平。合理提高醫(yī)保報(bào)銷比例，逐步縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保險(xiǎn)水平差距。健全社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作機(jī)制，不斷完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)與居民人均可支配收入掛鉤機(jī)制，提高大病醫(yī)療保障水平。

平穩(wěn)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)南通市級(jí)統(tǒng)籌。自2020年1月1日起，實(shí)施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)南通市級(jí)統(tǒng)籌制度，全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

積極推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。按照國(guó)家、省和南通市部署要求，完善異地就醫(yī)經(jīng)辦流程，完成長(zhǎng)三角地區(qū)跨省異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作，方便異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

不斷鞏固醫(yī)保精準(zhǔn)脫貧攻堅(jiān)成果。持續(xù)落實(shí)醫(yī)保扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案，發(fā)揮基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的綜合保障作用，確保困難群體納入基本醫(yī)保范圍覆蓋率達(dá)100%，重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用救助比例達(dá)70%。全市平均每年約2.2萬(wàn)人享受資助參保政策。出臺(tái)《海安市因病支出型貧困家庭救助實(shí)施細(xì)則》，將因病支出型貧困家庭醫(yī)療救助列入2020年市政府為民辦實(shí)事工程。

有效推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革。全市14家公立醫(yī)院全部完成醫(yī)藥價(jià)格綜合改革任務(wù)，公立醫(yī)院藥品銷售全部實(shí)行零差價(jià)，結(jié)束了以藥補(bǔ)醫(yī)的歷史，轉(zhuǎn)變補(bǔ)償機(jī)制。公立醫(yī)院自2020年起醫(yī)用耗材實(shí)行零差價(jià)銷售。

組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。根據(jù)國(guó)家、省統(tǒng)一決策部署，組織全市定點(diǎn)醫(yī)院參加藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。逐步擠壓藥品和醫(yī)用耗材水分，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減輕群眾負(fù)擔(dān)。

全面推行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，解決長(zhǎng)期失能人員護(hù)理和日常照料難題，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會(huì)保障體系，出臺(tái)了《海安市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》，建立了一支為失能失智人員提供照護(hù)服務(wù)的專業(yè)隊(duì)伍。

（二）面臨形勢(shì)

醫(yī)療保障是民生保障的重要內(nèi)容，黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)此高度重視，持續(xù)健全完善醫(yī)療保障制度，不斷推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革。特別是黨的十八大以來(lái)，全民醫(yī)保改革縱深推進(jìn)，在破解“看病難、看病貴”問(wèn)題上取得了突破性進(jìn)展。2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，為醫(yī)療保障制度改革進(jìn)行總體規(guī)劃和頂層設(shè)計(jì)，為完成醫(yī)療保障各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)指明了方向，明確建立多層次的社會(huì)保障體系，推進(jìn)國(guó)家組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)使用改革等內(nèi)容。我市職工醫(yī)療保障基金收支規(guī)模和累計(jì)結(jié)存穩(wěn)步擴(kuò)大，整體運(yùn)行穩(wěn)健可持續(xù)。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)南通市級(jí)統(tǒng)籌之后，醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)。

隨著人民群眾對(duì)健康福祉的需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題逐步顯現(xiàn)。存在制度碎片化、待遇不平衡、保障有短板、監(jiān)管不完善、改革不協(xié)同等問(wèn)題；異地就醫(yī)直接結(jié)算及高鐵開(kāi)通在給我市人民群眾帶來(lái)巨大便利的同時(shí)，周邊大城市優(yōu)質(zhì)豐富的醫(yī)療資源，老百姓更高、更多層次的醫(yī)療需求增加，“虹吸”現(xiàn)象將進(jìn)一步加劇；醫(yī)藥服務(wù)資源不平衡，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革成果系統(tǒng)集成不足；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理治療現(xiàn)象，住院人次費(fèi)用逐年上漲，漲幅偏高；隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策調(diào)整、醫(yī)療需求釋放、因突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的經(jīng)濟(jì)下行等問(wèn)題，醫(yī)保基金收支平衡難度大，赤字風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加劇；各種騙保行為仍比較突出，醫(yī)保基金監(jiān)管需要持續(xù)加大力度；醫(yī)保綜合經(jīng)辦水平和效率仍有提升空間;人口老齡化趨勢(shì)日益突出，慢性病、重大疾病發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用逐年上升，醫(yī)保基金支出壓力增大等，這些問(wèn)題關(guān)系到醫(yī)保事業(yè)發(fā)展和人民群眾的獲得感，必須深化醫(yī)療保障制度改革，統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，深入踐行“以人民為中心”的發(fā)展思想，立足保基本、可持續(xù)、推改革、惠民生、解民憂的基本思路，堅(jiān)決織密織牢全市醫(yī)療保障網(wǎng)，加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系；健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度；持續(xù)推進(jìn)各項(xiàng)改革，落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度；彰顯醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展高質(zhì)量，進(jìn)一步提升人民群眾的獲得感、安全感和幸福感，為建設(shè)“樞紐海安、科創(chuàng)新城”貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

（二）基本原則

海安“十四五”期間醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)遵循以下四個(gè)方面的原則：

——堅(jiān)持圍繞中心、服務(wù)大局。加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。緊緊圍繞醫(yī)療保障制度改革目標(biāo)，自覺(jué)服從和服務(wù)改革發(fā)展大局，緊密結(jié)合醫(yī)療保障工作實(shí)際，努力完成醫(yī)保領(lǐng)域的各項(xiàng)改革任務(wù)。

——堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、促進(jìn)公平。科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，確保基金可持續(xù)。強(qiáng)化制度政策公平，逐步縮小待遇差距；健全防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，增強(qiáng)對(duì)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。

——堅(jiān)持治理創(chuàng)新、協(xié)同高效。發(fā)揮市場(chǎng)決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，依靠科技力量，不斷推動(dòng)創(chuàng)新，提高醫(yī)保治理法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、智能化水平。增強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，著力解決“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”方面深層次矛盾和問(wèn)題，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的高效便捷作用，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)。

——堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、分步實(shí)施。找準(zhǔn)重點(diǎn)、抓住關(guān)鍵，在關(guān)鍵點(diǎn)和癥結(jié)點(diǎn)上出實(shí)招、出妙招。緊盯發(fā)展目標(biāo)，加強(qiáng)系統(tǒng)謀劃，集中攻堅(jiān)克難，著力補(bǔ)齊短板，妥善化解矛盾，切實(shí)解決難題。加強(qiáng)調(diào)查研究，制訂年度計(jì)劃，突出工作重點(diǎn)，采取有力舉措，分步實(shí)施到位。

（三）發(fā)展目標(biāo)

堅(jiān)持保基本、筑底線、促公平、可持續(xù)的總體目標(biāo)，穩(wěn)步提升醫(yī)療保障待遇水平，不斷擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。深化醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理配置，更好地保障參保人員權(quán)益。強(qiáng)化基金監(jiān)管，加強(qiáng)依法行政和稽查隊(duì)伍建設(shè)，不斷提升監(jiān)管智能化水平，完善基金監(jiān)管制度體系，加大打擊欺詐騙保力度。突出便民利民惠民，不斷提升服務(wù)效能，提高醫(yī)保經(jīng)辦效率，優(yōu)化服務(wù)流程，著力提質(zhì)增效，全面推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制更加規(guī)范高效，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等階段性改革任務(wù)。

——聚焦待遇保障，力求公平適度。公平適度的待遇保障是增進(jìn)人民健康福祉的內(nèi)在要求。統(tǒng)一執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，貫徹落實(shí)醫(yī)療救助南通市級(jí)統(tǒng)籌政策，完善我市因病支出型困難家庭醫(yī)療救助政策。認(rèn)真謀劃建立醫(yī)保基金支出評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，確保科學(xué)、合理、可操作。

——聚焦籌資運(yùn)行，力求穩(wěn)健安全。合理籌資、穩(wěn)健運(yùn)行是醫(yī)療保障制度可持續(xù)的必要保證。按照南通市規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌資，并確保與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，堅(jiān)決守住不發(fā)生醫(yī)保基金嚴(yán)重赤字的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。

——聚焦支付改革，力求管用高效。醫(yī)保支付是引導(dǎo)醫(yī)療行為規(guī)范、保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。突出臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，強(qiáng)化大數(shù)據(jù)分析，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議及結(jié)算管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付方式，更好保障參保人員權(quán)益，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。

——聚焦基金監(jiān)管，力求嚴(yán)密精準(zhǔn)。必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，堅(jiān)決守好人民群眾的“保命錢(qián)”。配齊醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍，著力推進(jìn)醫(yī)保行政執(zhí)法，強(qiáng)化醫(yī)療保障信用信息管理，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金使用安全高效、合理規(guī)范。

——聚焦醫(yī)藥供給，力求紅利釋放。充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，滿足人民群眾就醫(yī)需求，不斷減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成，加強(qiáng)醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理、招采使用和醫(yī)保支付的協(xié)同，保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。

——聚焦公共服務(wù)，力求便民利民。注重以醫(yī)保改革促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，吸納多領(lǐng)域?qū)＜摇⒌谌綑C(jī)構(gòu)參與決策，更好提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化服務(wù)，提高信息化服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

三、重點(diǎn)任務(wù)

（一）完善醫(yī)療保障制度，提升人民幸福體驗(yàn)

1.增強(qiáng)基本醫(yī)保共濟(jì)保障功能。堅(jiān)持基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌制度。增強(qiáng)基金共濟(jì)能力，更好發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)“大數(shù)法則”效應(yīng)，在更大范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全平穩(wěn)運(yùn)行；提升基金風(fēng)險(xiǎn)防控水平，強(qiáng)化基金預(yù)算管理、基金收支管理、基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、基金財(cái)務(wù)核算、基金報(bào)表管理、基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析等工作。

2.統(tǒng)籌做好醫(yī)保基金籌資工作。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳制度，均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，確保全市人民“應(yīng)保盡保”。強(qiáng)力推動(dòng)征繳擴(kuò)面工作，加強(qiáng)參保宣傳，挖掘繳費(fèi)潛力，切實(shí)提高參保登記和征繳辦事效率，以優(yōu)質(zhì)服務(wù)帶動(dòng)擴(kuò)面征繳，對(duì)特殊家庭、困難群體的資助參保率達(dá)100%；加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同配合，市醫(yī)保局、稅務(wù)局、人社局、財(cái)政局、教體局等部門(mén)密切協(xié)作，嚴(yán)防征繳籌資過(guò)程中出現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)。

3.促進(jìn)醫(yī)保待遇制度公平統(tǒng)一。貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，確保職工、城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)與南通市統(tǒng)一，力求公平適度。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍3個(gè)目錄；執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病病種、異地就醫(yī)等待遇保障政策。

4.鞏固醫(yī)保脫貧銜接鄉(xiāng)村振興。以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益、建立健全醫(yī)療救助體系為目標(biāo)，強(qiáng)化制度公平，增強(qiáng)對(duì)困難家庭基礎(chǔ)性、兜底性保障，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。綜合考慮救助對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助措施，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。構(gòu)建因病致貧返貧預(yù)警動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和精準(zhǔn)醫(yī)療救助工作機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，全面落實(shí)資助救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策，健全重點(diǎn)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，建立防范和化解因病致貧返貧的長(zhǎng)效機(jī)制。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，適當(dāng)提高年度醫(yī)療救助限額，嚴(yán)格落實(shí)救助對(duì)象住院費(fèi)用的“雙控”管理。

5.扎實(shí)推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)工作。積極應(yīng)對(duì)我市人口老齡化，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”“醫(yī)護(hù)融合”“居家照護(hù)服務(wù)”等多種新型養(yǎng)老照護(hù)模式的發(fā)展，解決全市范圍內(nèi)長(zhǎng)期失能、失智人員護(hù)理和日常照料難題。在籌資、評(píng)定、支付、服務(wù)、監(jiān)管、考核等方面完善各項(xiàng)管理制度，積極開(kāi)展失能、失智預(yù)防研究，拓展長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度深層次功能，發(fā)揮社會(huì)效益最大化；推進(jìn)照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理工作，引導(dǎo)照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)恪守誠(chéng)信、規(guī)范服務(wù)，促進(jìn)照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)水平提高。合理、規(guī)范使用照護(hù)保險(xiǎn)基金，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益；建立社會(huì)力量參與長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的工作機(jī)制，積極探索第三方社會(huì)力量在參與基金安全監(jiān)管、失能人員評(píng)定、提供照護(hù)、康復(fù)服務(wù)等方面的作用。

6.強(qiáng)化重大疫情醫(yī)療費(fèi)用保障。不斷提升醫(yī)保應(yīng)急水平，確保重大疫情等緊急情況下醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保及時(shí)、足額支付，保證患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一政策，分級(jí)分類免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款；建立醫(yī)保助力維穩(wěn)機(jī)制、醫(yī)療保障服務(wù)應(yīng)急供給機(jī)制等；落實(shí)突發(fā)公共衛(wèi)生事件下基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)急調(diào)整政策；統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高資金在面對(duì)緊急情況下的使用和分配效率。

（二）深化醫(yī)保改革舉措，持續(xù)釋放“民生紅利”

1.重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。貫徹落實(shí)優(yōu)化符合分級(jí)診療的醫(yī)保支付政策，全面開(kāi)展總額控制下的按病種付費(fèi)為主、按床日、按人頭付費(fèi)為補(bǔ)充的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。積極研究推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費(fèi)，到2022年底，全市80%以上的二級(jí)以上公立醫(yī)院開(kāi)始試行實(shí)施DRG醫(yī)保支付方式；協(xié)同推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，發(fā)揮醫(yī)保調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，在條件成熟情況下，將醫(yī)共體作為醫(yī)保結(jié)算單位整體納入總額預(yù)算管理，實(shí)行醫(yī)保基金“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，科學(xué)建立總額增量調(diào)整機(jī)制、總額預(yù)算管理質(zhì)量考核評(píng)估體系以及醫(yī)保基金管理風(fēng)險(xiǎn)清單；適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展，探索符合中醫(yī)藥、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。

2.穩(wěn)步推進(jìn)藥品耗材集采改革。執(zhí)行國(guó)家、省關(guān)于藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的決策部署，充分發(fā)揮醫(yī)保基金“戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者”作用。通過(guò)集中帶量采購(gòu)，逐漸擠出藥價(jià)水分，改善用藥結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比，為公立醫(yī)院進(jìn)一步改革騰出空間；壓實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，確保采購(gòu)使用數(shù)量，鼓勵(lì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加集中招采；做好藥品、耗材醫(yī)保資金預(yù)付工作；監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中選藥品采購(gòu)、使用和回款情況，通過(guò)“江蘇省藥品（醫(yī)用耗材）陽(yáng)光采購(gòu)和綜合監(jiān)管”平臺(tái)，及時(shí)監(jiān)測(cè)并處理集采結(jié)果執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題；落實(shí)國(guó)家和省組織的藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策；完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者形成合理的用藥習(xí)慣。

3.持續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，堅(jiān)持調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進(jìn)原則，建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分類管理、公立醫(yī)院新型補(bǔ)償、政府定價(jià)動(dòng)態(tài)調(diào)整、公立醫(yī)院資源配置價(jià)格調(diào)控及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)督等機(jī)制；改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理服務(wù)方式，對(duì)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格制定行為實(shí)施行政指導(dǎo)，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與集中采購(gòu)價(jià)格、醫(yī)保支付政策相聯(lián)動(dòng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，督查全面取消醫(yī)用耗材加成情況，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，分類分步調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)、技術(shù)的部分項(xiàng)目?jī)r(jià)格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為。

4.推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革。根據(jù)國(guó)家、省和南通市統(tǒng)一部署，落實(shí)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障制度，規(guī)范職工醫(yī)保門(mén)診慢性病、特殊病（以下簡(jiǎn)稱門(mén)診慢特病）保障；政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%；改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍；完善門(mén)診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的門(mén)診醫(yī)保支付方式改革。

5.建立醫(yī)療保障專業(yè)執(zhí)法隊(duì)伍。建立專業(yè)的、與依法行政職能職責(zé)相匹配的行政執(zhí)法隊(duì)伍，貫徹落實(shí)醫(yī)療保障相關(guān)的法律法規(guī)；受理全市關(guān)于違反醫(yī)療保障相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章行為的投訴舉報(bào)；負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)醫(yī)療保障法律、法規(guī)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，打擊各類欺詐騙保違法行為；加大監(jiān)管力量投入，提升依法監(jiān)管效率，嚴(yán)防醫(yī)保基金跑冒滴漏。

6.建立健全三級(jí)醫(yī)保服務(wù)體系。推動(dòng)醫(yī)療保障公共服務(wù)在基層政府的配套落地，建立市、區(qū)鎮(zhèn)街道、村（社區(qū)）全覆蓋的醫(yī)療保障服務(wù)體系；適應(yīng)全民醫(yī)保新情況、新任務(wù)、新要求，醫(yī)保經(jīng)辦向基層下沉賦權(quán)，健全區(qū)鎮(zhèn)街道和村（社區(qū)）基層兩級(jí)聯(lián)動(dòng)便民服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)村級(jí)參保咨詢和網(wǎng)上服務(wù)站點(diǎn)全覆蓋，不斷加強(qiáng)經(jīng)辦人員培訓(xùn)，充分發(fā)揮各區(qū)鎮(zhèn)街道、村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦人員的工作積極性，提高群眾滿意度、獲得感。

（三）強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，確保安全平穩(wěn)運(yùn)行

1.推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)建設(shè)。以智能監(jiān)管為抓手，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，包括信息平臺(tái)、大數(shù)據(jù)系統(tǒng)、人臉識(shí)別系統(tǒng)等，逐步延伸到定點(diǎn)醫(yī)院的收費(fèi)窗口及重點(diǎn)科室；通過(guò)全場(chǎng)景、全環(huán)節(jié)、全時(shí)段的智能監(jiān)控，把好各個(gè)環(huán)節(jié)關(guān)口，杜絕騙保漏洞；運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)保欺詐典型案例進(jìn)行梳理分析，歸納整理出不同類型欺詐行為的監(jiān)控事項(xiàng)和預(yù)警指標(biāo)，不斷完善監(jiān)控規(guī)則，強(qiáng)化醫(yī)保欺詐識(shí)別功能。

2.建立健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。通過(guò)完善監(jiān)管體系，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程、全覆蓋的醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，強(qiáng)化技術(shù)手段，提升監(jiān)管效能，堵住制度的漏洞，盯緊醫(yī)保基金每一分錢(qián)，確保醫(yī)保基金用在關(guān)鍵處；通過(guò)自查與抽查、定期檢查與不定期檢查、人工檢查與智能監(jiān)控相結(jié)合、相補(bǔ)充、相交叉的檢查模式，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查覆蓋面達(dá)100%；建立健全市醫(yī)保局、衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管局、公安局等部門(mén)相互配合、協(xié)同監(jiān)管的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作，推動(dòng)形成多部門(mén)聯(lián)動(dòng)的監(jiān)管合力。

3.推動(dòng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信用信息管理。貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》，制定我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)評(píng)定細(xì)則，開(kāi)展醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用信息管理工作，不斷健全醫(yī)療保障信用體系建設(shè)；制定工作方案，完善指標(biāo)體系，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師、護(hù)士以及其重點(diǎn)職業(yè)人員等信用對(duì)象行為全面實(shí)行積分制管理；為醫(yī)保鏈條上各主體設(shè)立誠(chéng)信檔案，對(duì)失信者公開(kāi)曝光、納入聯(lián)合懲戒，讓騙保者處處受限，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的行為；科學(xué)量化信用對(duì)象積分分值，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，強(qiáng)化信用評(píng)估成果應(yīng)用，分別在醫(yī)保資格、支付標(biāo)準(zhǔn)等方面給予獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰，使守信主體得到實(shí)惠，失信主體受到約束。

4.建立欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。完善投訴舉報(bào)查處管理機(jī)制，暢通舉報(bào)投訴渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和工作機(jī)制，加強(qiáng)個(gè)人隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全；制定打擊欺詐騙保強(qiáng)化基金監(jiān)管工作方案，鼓勵(lì)公民、法人或其他社會(huì)組織對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索；嚴(yán)格落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提高履約、守法意識(shí)，強(qiáng)化參保群眾維權(quán)意識(shí)和法治觀念，形成全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

（四）創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦管理，不斷提升服務(wù)水平

1.統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)和辦事指南。實(shí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單管理，執(zhí)行統(tǒng)一的政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單、辦事指南、經(jīng)辦規(guī)程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)流程；全面實(shí)施“前臺(tái)綜合受理，后臺(tái)分類辦理，窗口統(tǒng)一出件”的綜合柜員制服務(wù)模式；整合窗口經(jīng)辦服務(wù)力量，提高窗口服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，參保人員就醫(yī)購(gòu)藥“一卡通刷”，公共服務(wù)事項(xiàng)“全市通辦”、積極融入“全省通辦”、推動(dòng)“跨省通辦”，提升醫(yī)保服務(wù)便捷度；全面推行電子醫(yī)保憑證，拓展醫(yī)保查詢、參保登記、藥店購(gòu)藥、住院報(bào)銷支付等各項(xiàng)業(yè)務(wù)，方便參保人異地就醫(yī)掃碼、無(wú)卡結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“一碼在手，醫(yī)保無(wú)憂”；全面實(shí)施“好差評(píng)”制度，努力實(shí)現(xiàn)服務(wù)事項(xiàng)全覆蓋、評(píng)價(jià)對(duì)象全覆蓋、服務(wù)渠道全覆蓋。

2.提高醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)效能。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，按照打造人民滿意的醫(yī)保公共服務(wù)的目標(biāo)，推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變和“放管服”改革；總結(jié)“新生兒出生一件事”辦理經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)開(kāi)展“異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）一件事”“退休一件事”“醫(yī)療救助一件事”“特殊病門(mén)診專項(xiàng)一件事”“特藥審核、備案一件事”等服務(wù)；推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)施醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)工程，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)大廳（窗口），規(guī)范公共服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程；加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，認(rèn)真排查經(jīng)辦過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，分類評(píng)估、管控，提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效能。

3.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)站點(diǎn)建設(shè)。在三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)建立醫(yī)保服務(wù)工作站，逐步推廣到二級(jí)公立醫(yī)院；推出公立醫(yī)院“暖心服務(wù)”醫(yī)保便民惠民各項(xiàng)措施，加大醫(yī)保靠前服務(wù)力度，將群眾就診中辦理量較大的業(yè)務(wù)特殊門(mén)診首次申請(qǐng)、轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記、外傷刷卡認(rèn)定、門(mén)診特殊用藥備案等醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)逐步下放至醫(yī)保服務(wù)站；實(shí)施“就近辦”“網(wǎng)上辦”“自助辦”“一次辦”等便民惠民利民措施；2022年底前，建成1家“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”省級(jí)示范點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)南通市級(jí)示范點(diǎn)全覆蓋，將高頻次服務(wù)下沉到基層經(jīng)辦。

4.完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理。優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)流程，建立完善評(píng)估機(jī)制，科學(xué)設(shè)定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，制定并公開(kāi)評(píng)估規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)和流程；規(guī)范定點(diǎn)程序，建立溝通和激勵(lì)約束機(jī)制，通過(guò)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議明確雙方權(quán)利和義務(wù)；規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，提高管理效率；推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，促進(jìn)信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與總額預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等協(xié)同聯(lián)動(dòng)。

5.持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。將省內(nèi)及跨省（已聯(lián)網(wǎng)）地區(qū)異地就醫(yī)所有門(mén)診費(fèi)用納入直接結(jié)算范圍，著力提高直接結(jié)算率，切實(shí)提升異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)水平；建立異地就醫(yī)直接結(jié)算信息溝通和應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善住院費(fèi)用異地直接結(jié)算，不斷深化異地就醫(yī)門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，推動(dòng)定點(diǎn)零售藥店跨省購(gòu)藥異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算全覆蓋，促進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)均等化、普惠化、便捷化。

（五）夯實(shí)醫(yī)保工作基礎(chǔ)，增強(qiáng)為民服務(wù)后勁

1.加強(qiáng)醫(yī)保安全基礎(chǔ)建設(shè)工作。加快推進(jìn)海安智慧醫(yī)保項(xiàng)目建設(shè)，建立“智慧醫(yī)保”建設(shè)項(xiàng)目和數(shù)字化改革推進(jìn)工作責(zé)任清單，有效銜接醫(yī)保行業(yè)專屬云，搭建穩(wěn)定可靠、安全高效的醫(yī)保專網(wǎng)，建設(shè)互認(rèn)、兼容、共享、集約、高效的醫(yī)療保障信息管理服務(wù)平臺(tái)；以參保人為中心，搭建醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)，形成智能化的醫(yī)保數(shù)字服務(wù)供給體系；根據(jù)國(guó)家關(guān)于加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)工作要求，防范化解醫(yī)療保障系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)數(shù)據(jù)合理安全開(kāi)發(fā)利用，依法保護(hù)參保人員基本信息和數(shù)據(jù)安全。

2.定期開(kāi)展基金運(yùn)行數(shù)據(jù)分析。利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)定量分析結(jié)果，評(píng)估醫(yī)保政策實(shí)施效果及存在問(wèn)題，正確研判發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保政策，保持醫(yī)保政策的精準(zhǔn)性、科學(xué)性和連續(xù)性；定期開(kāi)展基金管理和支付效能“雙評(píng)估”工作，建立醫(yī)保基金數(shù)據(jù)月度、季度、年度分析制度，完善基金數(shù)據(jù)分析指標(biāo)體系；通過(guò)數(shù)據(jù)分析比對(duì)，準(zhǔn)確查找問(wèn)題，精準(zhǔn)制定措施；強(qiáng)化分析結(jié)果運(yùn)用，壓實(shí)監(jiān)管工作責(zé)任，確保醫(yī)保基金管理工作取得實(shí)效。將數(shù)據(jù)分析與日常監(jiān)管相結(jié)合，監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行總控指標(biāo)情況，規(guī)范診療行為，避免過(guò)度檢查、過(guò)度診療、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床住院等現(xiàn)象，杜絕騙套醫(yī)保基金的行為發(fā)生；發(fā)揮大數(shù)據(jù)在醫(yī)保治理體系中的推動(dòng)作用，提升治理水平。

3.努力推動(dòng)依法行政工作實(shí)踐。加快組建具有行政執(zhí)法權(quán)的專門(mén)監(jiān)管機(jī)構(gòu)，配齊醫(yī)保執(zhí)法人員，破解當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法力量薄弱難題；規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)有法可依、執(zhí)法有據(jù)；厘清行政監(jiān)管與協(xié)議管理的邊界，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域違法行為向行政處罰和協(xié)議處理制度邁進(jìn)；全面實(shí)施“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”和行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，健全行政執(zhí)法程序規(guī)則，制定行政執(zhí)法證據(jù)規(guī)則，完善行政執(zhí)法自由裁量權(quán)基準(zhǔn)制度，規(guī)范行政執(zhí)法文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)，做到執(zhí)法行為信息全過(guò)程記載、執(zhí)法全過(guò)程可回溯管理、重大執(zhí)法決定法制審核全覆蓋。

4.加強(qiáng)醫(yī)療保障人才隊(duì)伍建設(shè)。打造一支作風(fēng)硬、素質(zhì)高、能力強(qiáng)的醫(yī)保隊(duì)伍；根據(jù)崗位需求引進(jìn)高層次人才、復(fù)合型人才、業(yè)務(wù)型專業(yè)人才，不斷優(yōu)化人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化人才梯隊(duì)建設(shè)；加強(qiáng)業(yè)務(wù)教育培訓(xùn)，創(chuàng)新培訓(xùn)方式，提高培訓(xùn)效率，不斷提升醫(yī)保從業(yè)人員綜合素質(zhì)，發(fā)揮從業(yè)人員在日常工作中的主觀能動(dòng)性，為完成醫(yī)療保障制度各項(xiàng)改革任務(wù)提供人才力量支撐。

四、保障措施

（一）強(qiáng)化黨的領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實(shí)施。發(fā)揮黨組（黨委）領(lǐng)導(dǎo)核心作用，挖掘黨支部先鋒堡壘作用，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。圍繞“十四五”期間重點(diǎn)任務(wù)穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革。依據(jù)醫(yī)療保障專項(xiàng)規(guī)劃，結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施方案，細(xì)化政策措施，精心組織實(shí)施。

（二）強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，明確任務(wù)分工。細(xì)化任務(wù)清單，落實(shí)責(zé)任單位，建立責(zé)任落實(shí)和任務(wù)考核的剛性約束機(jī)制。求真務(wù)實(shí)，扎實(shí)工作，展現(xiàn)新時(shí)代醫(yī)療保障工作新氣象。勇于擔(dān)當(dāng)求實(shí)效，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，積極順應(yīng)人民群眾的就醫(yī)需要，針對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域的痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)，拿出切實(shí)管用的實(shí)招硬招，步步為營(yíng)，行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

（三）強(qiáng)化調(diào)查研究，突出治理創(chuàng)新。建立完善常態(tài)化醫(yī)保專題調(diào)研機(jī)制，提出解決問(wèn)題的有效途徑。針對(duì)矛盾問(wèn)題多、攻堅(jiān)難度大的改革任務(wù)，主動(dòng)作為、勇于攻堅(jiān)，創(chuàng)造性開(kāi)展工作。堅(jiān)持走群眾路線，重要改革事項(xiàng)廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，做好重大改革社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。加強(qiáng)醫(yī)保文化建設(shè)，充分調(diào)動(dòng)各方支持配合醫(yī)療保障改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)各階層共識(shí)。

（四）強(qiáng)化部門(mén)協(xié)作，形成工作合力。建立醫(yī)療保障領(lǐng)域部門(mén)協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，加強(qiáng)醫(yī)保、財(cái)政、民政、衛(wèi)健、稅務(wù)、公安、教體、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門(mén)及時(shí)對(duì)接溝通，破除部門(mén)“信息孤島”，實(shí)行信息互通共享。建立專項(xiàng)工作聯(lián)席會(huì)議制度，定期會(huì)商醫(yī)療保障領(lǐng)域有關(guān)重要事項(xiàng)，切實(shí)解決人民群眾就醫(yī)方面的操心事、揪心事、煩心事。形成打擊欺詐騙保行為的部門(mén)合力，有效提升醫(yī)療保障治理水平。

（五）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)，營(yíng)造良好環(huán)境。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，大力宣傳醫(yī)療保障改革進(jìn)展成效、典型經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)人物。加強(qiáng)籌資征繳、醫(yī)保待遇、異地就醫(yī)、基金監(jiān)管、照護(hù)保險(xiǎn)等政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，提高群眾對(duì)醫(yī)療保障改革的知曉率和參與度，提高醫(yī)療保障工作人員投身改革的積極性和能動(dòng)性，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)心、理解和支持醫(yī)療保障改革的良好氛圍。

附：海安市“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃主要指標(biāo)

海安市“十四五”醫(yī)療保障規(guī)劃主要指標(biāo).docx